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アカラ薬局 京町堀店
WEB 問診・事前確認
ご来局前のかんたん入力
アカラ薬局
京町堀店
お薬のお渡しや確認をスムーズに行うため、事前入力にご協力をお願いいたします。

はじめてご利用の方と、これまでにご利用いただいた方で、入力内容が少し異なります。あてはまる方をお選びください。
初回問診票
初回問診票

はじめてご利用いただく方へ
お薬を安全にお渡しするため、いくつか確認させてください。ご入力いただいた内容は、服薬指導や確認のために使用します。

お薬のお届けやご連絡のため、現在お住まいの住所をご入力ください。マイナンバーカード等の記載住所と異なる場合は、今お住まいの住所をご入力ください。

当薬局では、原則としてジェネリック医薬品での調剤を行っています。先発医薬品をご希望の場合は、スタッフまでお知らせください。
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基本情報
お名前 必須
入力してください
ふりがな 任意
性別 必須
選択してください
生年月日 必須
入力してください
郵便番号 必須
ハイフンなしで入力してください
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ご住所 必須
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電話番号 必須
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今日のご受診について
今日はどのような症状・目的で受診されましたか? 必須
※あてはまるものを選択してください(複数選択可)
少なくとも1つ選択してください
症状や受診理由について、補足があればご記入ください 任意
(例:いつからか、どのような症状か、病名が分かっていればその内容 など)
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お薬手帳について
お薬手帳はお持ちですか? 必須
お薬手帳やお薬の情報が分かるものがあれば、より安全に確認できます。
選択してください
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お薬のアレルギーについて
これまでに、お薬で発疹が出たり、気分が悪くなったことはありますか? 必須
選択してください
そのお薬の名前がわかればご入力ください 任意
お薬以外でアレルギーを起こしたことはありますか? 必須
選択してください
あてはまるものをお選びください 任意
その他の内容があればご入力ください
わかる範囲でご入力ください。
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他のお薬・健康食品について
現在、他の病院のお薬や市販薬、健康食品・サプリメントなどを使っていますか? 必須
選択してください
病院・クリニックのお名前 任意
お薬の名前 任意
市販薬・健康食品・サプリメント名 任意
お薬の名前がわからない場合は、病院名だけでも大丈夫です。
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これまでにかかったご病気
これまでにかかったご病気はありますか? 必須
選択してください
あてはまるものをお選びください 任意
その他の内容があればご入力ください
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生活について
車・バイクを運転しますか? 必須
選択してください
よく口にするものはありますか? 必須
選択してください
その他の内容があればご入力ください
送信が完了しました
問診票の送信を受け付けました。内容を確認のうえ、必要に応じてスタッフよりご連絡する場合があります。ご協力ありがとうございました。

よろしければ、続けて公式LINEへのご登録をお願いいたします。
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再来局の方
再来局の方の事前確認

再来局ありがとうございます。今回のお薬のお渡しや確認をスムーズに行うため、簡単な確認にご協力をお願いいたします。

必要に応じて、登録済みのご連絡先またはLINEよりご連絡する場合があります。

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本人確認
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生年月日 必須
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今回のお薬について
今回は、いつものお薬の受け取りですか? 必須
選択してください
前回から、体調や症状に変わりはありましたか? 必須
選択してください
どのような変化がありましたか? 任意
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ご相談・ご質問
今回、お薬について相談したいことはありますか? 必須
選択してください
相談したい内容をご入力ください 任意
送信が完了しました
事前確認の送信を受け付けました。内容を確認のうえ、必要に応じてスタッフよりご連絡する場合があります。ご協力ありがとうございました。
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